馬鞍山：突出源頭治理 保障醫(yī)保基金安全高效使用

市場星報(bào)、安徽財(cái)經(jīng)網(wǎng)(m.zgstyb.cn)、掌中安徽訊 (夏昌園 記者 張發(fā)平)馬鞍山市醫(yī)保中心突出源頭治理，持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保稽核專項(xiàng)治理，不斷完善強(qiáng)化協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)精準(zhǔn)化、智能化管理，有效保障醫(yī)�；�金安全使用，提高醫(yī)�；�金使用效率。據(jù)介紹，今年以來，該市醫(yī)保中心現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)723家，現(xiàn)場檢查全覆蓋率100%。處理定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)63家，追回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用共計(jì)1183.5萬元，公開曝光典型案件108起。

持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保稽核專項(xiàng)治理。該市醫(yī)保中心堅(jiān)持醫(yī)�；�核檢查全覆蓋與抓重點(diǎn)補(bǔ)短板相結(jié)合、自查自糾與檢查抽查相結(jié)合、強(qiáng)化外部監(jiān)管與加強(qiáng)內(nèi)部管理相結(jié)合的工作思路， 聚焦違規(guī)重點(diǎn)難點(diǎn)，每年度在全市范圍內(nèi)開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)專項(xiàng)治理工作。通過常態(tài)化巡查、突擊檢查、智能監(jiān)管、駐點(diǎn)醫(yī)院檢查等方式開展檢查工作，形成打擊欺詐騙保合力。2024年，圓滿完成700余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)現(xiàn)場檢查全覆蓋任務(wù)。嚴(yán)厲打擊了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)無處方結(jié)算、串換藥品、掛床住院等違規(guī)行為。積極組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾工作，指導(dǎo)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)針對(duì)性地對(duì)醫(yī)保管理進(jìn)行全面的篩查，對(duì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問題舉一反三，糾建并舉。開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)檢查工作，著力對(duì)屬地三級(jí)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行駐點(diǎn)檢查，針對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低標(biāo)準(zhǔn)收治、虛記藥品和診療項(xiàng)目、過度治療、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等多種違規(guī)行為進(jìn)行深挖徹查，充分發(fā)揮駐點(diǎn)專項(xiàng)檢查的“利劍”作用。

不斷完善醫(yī)�；�核智能監(jiān)管。馬鞍山市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)已上線醫(yī)療保障信息平臺(tái)智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳省醫(yī)保信息平臺(tái)，逐步建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系。通過大數(shù)據(jù)實(shí)施動(dòng)態(tài)分析監(jiān)控，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機(jī)制，形成了日常審核與現(xiàn)場審核、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的監(jiān)管體系，確保醫(yī)保基金安全、高效、合理、使用。2024年，馬鞍山醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)市本級(jí)規(guī)則庫已上線613條規(guī)則，系統(tǒng)完成審核市本級(jí)參保人就診425.3萬人次，取得了結(jié)算單據(jù)實(shí)時(shí)審核，違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)全量覆蓋、違規(guī)明細(xì)精準(zhǔn)聚焦的成效，進(jìn)一步提升了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理的效率和質(zhì)量，降低了監(jiān)管的成本。

全面規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。進(jìn)一步完善和細(xì)化醫(yī)保服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，全方位規(guī)范醫(yī)療保障服務(wù)行為，切實(shí)維護(hù)參保群眾的合法權(quán)益，實(shí)現(xiàn)協(xié)議精細(xì)化管理，提高基金使用效率。一是建立規(guī)范化機(jī)制，制定了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)出入準(zhǔn)則和信息變更辦理流程，實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理，確保機(jī)制合理、程序規(guī)范、全程可溯、結(jié)果公開。二是完善考核辦法。出臺(tái)《馬鞍山市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)考核評(píng)價(jià)辦法(試行)》，依據(jù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)保政策、履行醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的情況，激勵(lì)與約束并重，通過實(shí)地評(píng)價(jià)、數(shù)據(jù)分析等方式，采取線上和線下評(píng)價(jià)相結(jié)合的方式，加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的年度評(píng)價(jià)。三是強(qiáng)化履約檢查。針對(duì)各項(xiàng)違約行為，明確限期整改、暫停結(jié)算、暫停協(xié)議、解除協(xié)議等處理措施，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。