肥西縣：大數(shù)據(jù)助力醫(yī)保基金管理

市場星報(bào)、安徽財(cái)經(jīng)網(wǎng)(m.zgstyb.cn)、掌中安徽訊(束從林) 醫(yī)�；�金是參保群眾的“保命錢”“救命錢”，事關(guān)社會穩(wěn)定，基層治理。隨著人口老齡化的加速到來，醫(yī)�；�金支出壓力持續(xù)加大，如何用好、管好、守好醫(yī)�；�金，讓醫(yī)�；�金使用可持續(xù)、最優(yōu)績一直是醫(yī)保部門的不懈追求。肥西縣醫(yī)保局充分挖掘醫(yī)保大數(shù)據(jù)潛能，對醫(yī)保大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)�；�金績效管理，進(jìn)行有益探索。

一審。依托職能審核系統(tǒng)，先由商保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面審核，凡是向醫(yī)療機(jī)構(gòu)還款的案例，一律由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行再審，對異地就醫(yī)數(shù)額較大的可疑案例一律進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。多年來，肥西縣在全市一直保持最高的扣款率、最低的還款率的良好成績。

二查。依托國家醫(yī)保信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)健委提供的大數(shù)據(jù)進(jìn)行分析研判，精準(zhǔn)查處。對醫(yī)保基金支出短期內(nèi)顯著上升的重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、數(shù)額較大的患者、低收入人群，以及透析病人、血友病患者等重點(diǎn)人群進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)管，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為;嚴(yán)格查處掛床住院等住院指征不明顯病人，減少住院人次，增加門診人次。

三轉(zhuǎn)。依托醫(yī)保大數(shù)據(jù)分析，摸清縣域內(nèi)不同病種病人流向，嚴(yán)格落實(shí)基層首診、分級診療政策。聯(lián)動縣衛(wèi)健委，發(fā)揮家庭醫(yī)生作用，能引導(dǎo)病人留在縣內(nèi)的，給予一定物質(zhì)獎勵;加大對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院投入，提升診療服務(wù)能力水平，妥善安置下轉(zhuǎn)病人，積極爭取回流病人，提高縣域內(nèi)就診率。

四請。對異地就醫(yī)需求，通過大數(shù)據(jù)分析，制定科學(xué)合理的外請專家方案，充分發(fā)揮醫(yī)療機(jī)構(gòu)主觀能動性，加大財(cái)政投入，建立四百萬元外請專家資金池，明確外請專家病種和外請專家等級范圍。實(shí)現(xiàn)病人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和政府三方共贏。

五享。積極與衛(wèi)健、民政、公安、人社等部門對接，實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)共享。摸清人口死亡情況，及時清理職工醫(yī)保個人賬戶;摸清就業(yè)情況，防止虛假就業(yè)，套取生育津貼;摸清勞改服刑人員情況，制止違規(guī)參保享受待遇;摸清人口流動情況，提升參保率。

通過不懈努力，肥西縣醫(yī)�；�金績效管理成效明顯，一直保持全市醫(yī)保基金超支最少的良好業(yè)績。