黃山歙縣組織開展2024年醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷點(diǎn)評工作

針對巡察反饋指出的黃山市歙縣衛(wèi)健委未組織開展病例點(diǎn)評的問題，為進(jìn)一步提升病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，歙縣衛(wèi)生健康委近期開展2024年全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷點(diǎn)評工作。通過優(yōu)秀病歷的示范作用，發(fā)現(xiàn)并糾正病歷書寫中的常見錯(cuò)誤，切實(shí)保障患者的合法權(quán)益和就醫(yī)安全，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系的和諧。

縣衛(wèi)生健康委成立病歷點(diǎn)評工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室負(fù)責(zé)日常協(xié)調(diào)工作。點(diǎn)評專家由歙縣病案質(zhì)量控制中心負(fù)責(zé)組織，包括歙縣人民醫(yī)院、歙縣中醫(yī)醫(yī)院、歙縣昌仁醫(yī)院以及徽城、深渡、杞梓里、王村4家中心衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員，確保了點(diǎn)評工作的專業(yè)性和權(quán)威性。

點(diǎn)評范圍涵蓋全縣各醫(yī)療機(jī)構(gòu)2024年住院患者出院病歷，以及渠梁血液透析中心的在檔病歷。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照要求導(dǎo)出病歷匯總表，并報(bào)送至縣衛(wèi)生健康委，按照既定要求抽取159份病歷，組織專家進(jìn)行交叉互查，確保了點(diǎn)評工作的全面性和公正性。

經(jīng)過專家細(xì)致嚴(yán)格點(diǎn)評，發(fā)現(xiàn)部分病歷存在一些問題。其中，歙縣人民醫(yī)院和歙縣昌仁醫(yī)院各有1份病歷被評定為丙級病歷，主要問題在于病歷書寫不規(guī)范、缺乏必要的記錄和分析等。同時(shí)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院還存在一些共性問題，如首程、入院錄等內(nèi)容雷同、缺醫(yī)患溝通記錄、缺抗菌藥物使用專項(xiàng)病程記錄，首頁三級醫(yī)師簽名不全，抗生素使用無指征;醫(yī)囑缺醫(yī)師簽名;婚育史、月經(jīng)史、傳染病史等記錄不全;病歷格式書寫不規(guī)范等。

縣衛(wèi)生健康委將依據(jù)本次病歷點(diǎn)評結(jié)果，按照《黃山市醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員不良執(zhí)業(yè)行為記分管理辦法(試行)》對相關(guān)單位和人員進(jìn)行記分管理。同時(shí)，要求各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照《病歷書寫規(guī)范》及《病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)》，嚴(yán)格落實(shí)病歷書寫規(guī)范，對照本次點(diǎn)評反饋問題立行立改，并將整改報(bào)告報(bào)至縣衛(wèi)健委審核備案。

此次病歷點(diǎn)評工作的開展，對于進(jìn)一步規(guī)范我縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫行為、提高病歷質(zhì)量具有重要意義。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)以此為契機(jī)，認(rèn)真查找自身存在的問題和不足，積極采取措施進(jìn)行整改和提升，為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療服務(wù)。(江躍躍)