保險(xiǎn)公司以心臟支架術(shù)非開胸手術(shù)拒賠 法院判決按約賠償

市場星報(bào)、安徽財(cái)經(jīng)網(wǎng)(m.zgstyb.cn)、掌中安徽訊(雷梅潔 曹開發(fā))診為冠心病，實(shí)施了冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)，保險(xiǎn)公司卻以手術(shù)非開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植手術(shù)為由，拒絕賠付。近日，廣德市人民法院審結(jié)了該起人身保險(xiǎn)合同糾紛案件。

2018年9月，尹某在某保險(xiǎn)公司的宣傳和介紹下購買了一款保險(xiǎn)：保險(xiǎn)項(xiàng)目為分紅型主險(xiǎn)，保險(xiǎn)期間為終身，交費(fèi)年限為20年，年交保費(fèi)4009.5元，基本保險(xiǎn)金額是99000 元;同時(shí)，附加了該款產(chǎn)品的長險(xiǎn)重疾險(xiǎn)，基本保險(xiǎn)金額是98000元(20年交費(fèi)，保險(xiǎn)期間終身)，另附加了一年期的短險(xiǎn)，合計(jì)共交保費(fèi)是6524.7元。

2020年2月23日，尹某因突發(fā)胸痛在廣德市中醫(yī)院檢查診斷為：胸痹，冠心病，不穩(wěn)定型心絞痛，辦理了住院。2020年2月25日，尹某在湖州中心醫(yī)院住院治療，診斷為：心絞痛，冠心病，于27日在該醫(yī)院進(jìn)行冠狀動(dòng)脈支架植入手術(shù)。尹某先后7次住院治療共花去醫(yī)療費(fèi)74215.4元。尹某認(rèn)為自己突患心絞痛，冠心病且植入支架手術(shù)，在各醫(yī)院治療時(shí)專家均認(rèn)為該病屬于重疾。2022年11月10日，尹某向某保險(xiǎn)公司提出理賠申請，要求某保險(xiǎn)公司按照保險(xiǎn)合同購買的重疾賠付。2022年11月22日，某保險(xiǎn)公司以冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)非開胸的介入的手術(shù)為由，拒絕賠付，向尹某作出不予給付保險(xiǎn)金/不予豁免保險(xiǎn)費(fèi)的理賠決定書。尹某不服訴至廣德法院。

法院經(jīng)審理后認(rèn)為，原被告于2018年9月11日簽訂的《人身保險(xiǎn)合同》是雙方的真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律禁止性規(guī)定，為有效約定，雙方均應(yīng)依約履行各自的義務(wù)。因該合同采用的是格式條款，保險(xiǎn)公司沒有舉證證明其對為治療嚴(yán)重的冠心病，必須實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈血管旁路移植的手術(shù)才賠付保險(xiǎn)金，對冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)不賠付保險(xiǎn)金進(jìn)行明確的告之與說明，該格式條款未生效。

保險(xiǎn)合同文本為保險(xiǎn)公司事先擬定并反復(fù)適用，是典型的格式合同條款，我國《合同法》規(guī)定：“對格式條款的理解發(fā)生爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋，對格式條款有兩種以上解釋的，應(yīng)當(dāng)作出不利于提供格式條款方的解釋”;而《保險(xiǎn)法》也規(guī)定：“采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)人與投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人對合同條款有爭議的，應(yīng)當(dāng)按照通常理解予以解釋。對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或者仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險(xiǎn)人和受益人的解釋”。雙方簽訂的保險(xiǎn)合同，已將冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)(或稱冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù))納入保險(xiǎn)合同約定的重大疾病中。綜上分析，原告被醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行的“冠狀動(dòng)脈支架植入術(shù)”應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為本案保險(xiǎn)合同約定的重大疾病保險(xiǎn)責(zé)任范圍。

原告尹某的病情符合重大疾病，雙方合同于2018年9月11日成立，尹某第一次入院治療在2020年，合同約定的等待期(生效之日起90日內(nèi))已過，合同成立后原告已按合同約定于 2018、2019、2020、2021 均分別繳納 6524.70 元保險(xiǎn)費(fèi)用。原告的疾病發(fā)生在保險(xiǎn)期限內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)按合同約定支付保險(xiǎn)金。根據(jù)保險(xiǎn)條款約定，原告投保的附加重疾險(xiǎn)基本保險(xiǎn)金額為98000元，保險(xiǎn)公司應(yīng)一次性支付保險(xiǎn)金98000元。

綜上，廣德法院遂判決被告某保險(xiǎn)公司賠付原告尹某重疾險(xiǎn)保險(xiǎn)金98000元。案件受理費(fèi)2330元，由被告負(fù)擔(dān)。

一審宣判后，某保險(xiǎn)不服判決，提出上訴。宣城市中級人民法院作出二審判決，駁回上訴，維持原判。