保險(xiǎn)理賠遭拒，竟因險(xiǎn)種投保錯(cuò)誤 保險(xiǎn)公司未盡說明義務(wù)，承擔(dān)締約過失責(zé)任

市場星報(bào)、安徽財(cái)經(jīng)網(wǎng)(m.zgstyb.cn)、掌中安徽訊(聶永香 李雯 曹開發(fā))意外傷害身故險(xiǎn)和意外傷害險(xiǎn)，傻傻分不清楚，是投保人的責(zé)任還是保險(xiǎn)公司的責(zé)任。程某意外受傷后向保險(xiǎn)公司索賠醫(yī)療保險(xiǎn)金、殘疾保險(xiǎn)金等，保險(xiǎn)公司以程某投保的是團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)金，不符合身故條件為由拒絕理賠傷殘保險(xiǎn)金。近日，宣城市宣州區(qū)人民法院審結(jié)了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛案，判決保險(xiǎn)公司因存在締約過失責(zé)任，導(dǎo)致投保人投保險(xiǎn)種錯(cuò)誤，已投保的保險(xiǎn)合同未能生效，賠償程某意外殘疾保險(xiǎn)金40000元。同時(shí)判決保險(xiǎn)公司對(duì)另一項(xiàng)保險(xiǎn)理賠請求，按照生效的保險(xiǎn)合同約定給付程某意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元、意外住院津貼1500元，并駁回程某的其他訴請。

程某系宣城市某裝卸公司(簡稱“裝卸公司”)雇員，該公司于2022年7月18日為35名雇員在某保險(xiǎn)合肥分公司(簡稱“保險(xiǎn)公司”)投保團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)，附加意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)及意外傷害住院津貼保險(xiǎn)，同時(shí)保險(xiǎn)單附裝卸公司雇員姓名清單(含程某)，清單載明保險(xiǎn)期間為2022年7月19日至2023年7月18日以及每人傷殘限額、每人醫(yī)療費(fèi)限額等。2022年7月19日，該裝卸公司支付保險(xiǎn)費(fèi)20375元。

2022年8月30日,程某因意外受傷前往醫(yī)院就診，傷情經(jīng)診斷為左側(cè)肋骨多根多處骨折,斷端錯(cuò)位,后經(jīng)手術(shù)等治療共計(jì)支付醫(yī)療費(fèi)18026.7元。2023年3月3日，安徽某司法鑒定中心對(duì)程某傷情鑒定其傷殘等級(jí)為十級(jí)。因與保險(xiǎn)公司就理賠事宜協(xié)商不一，無奈之下，程某將保險(xiǎn)公司訴至法院，請求判令保險(xiǎn)公司支付其傷殘保險(xiǎn)金50000元、醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元、住院津貼保險(xiǎn)金1500元等共計(jì)61500元。

法院審理認(rèn)為，關(guān)于雙方簽訂的團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)合同，根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第三十四條第一款規(guī)定“以死亡為給付保險(xiǎn)金條件的合同，未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額的，合同無效”，本案團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)合同未經(jīng)被保險(xiǎn)人同意并認(rèn)可保險(xiǎn)金額，屬于無效合同，故對(duì)程某要求保險(xiǎn)公司按照團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)給付殘疾保險(xiǎn)金的訴訟請求，不予支持。故本案的爭議焦點(diǎn)系關(guān)于投保的意外傷害身故險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司是否應(yīng)當(dāng)承擔(dān)締約過失責(zé)任，法院認(rèn)為，結(jié)合程某提交的保險(xiǎn)單及雇員清單和法庭查明的情況，法院有理由確信投保人訂立合同的目的在于當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外受傷致殘或死亡時(shí)，保險(xiǎn)公司向被保險(xiǎn)人、受益人給付死亡或傷殘保險(xiǎn)金，即投保人的真實(shí)意思表示應(yīng)該是為其雇員投保團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司作為專業(yè)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，完全有能力區(qū)分團(tuán)體意外傷害身故保險(xiǎn)和團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)兩種險(xiǎn)種保障項(xiàng)目及被保險(xiǎn)人利益上的不同，其在向投保人推薦保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)當(dāng)進(jìn)行如實(shí)告知和說明。本案中，保險(xiǎn)公司未舉證證明其就險(xiǎn)種性質(zhì)、區(qū)別進(jìn)行告知和說明，其在承保過程中存在過錯(cuò)。根據(jù)保險(xiǎn)公司在締約過程中存在過錯(cuò)程度，認(rèn)定保險(xiǎn)公司按80%比例對(duì)程某根據(jù)團(tuán)體意外傷害險(xiǎn)應(yīng)取得的意外殘疾保險(xiǎn)金承擔(dān)賠償責(zé)任，即應(yīng)賠償程某意外殘疾保險(xiǎn)金40000元。針對(duì)保險(xiǎn)公司的辯解，程某非因意外受傷，但未提交證據(jù)證明該傷情屬于保險(xiǎn)責(zé)任免除范圍，故對(duì)保險(xiǎn)公司辯解意見不予采納。

同時(shí)，裝卸公司與保險(xiǎn)公司簽訂的意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同及意外傷害住院津貼保險(xiǎn)合同合法有效，雙方應(yīng)當(dāng)按照保險(xiǎn)合同約定履行己方義務(wù)。裝卸公司已如約履行了繳納保險(xiǎn)費(fèi)義務(wù)，現(xiàn)被保險(xiǎn)人程某在保險(xiǎn)期間內(nèi)因意外受傷住院治療，屬于雙方保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故，對(duì)程某要求保險(xiǎn)公司按照意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)合同及意外傷害住院津貼保險(xiǎn)合同約定，給付意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元、意外住院津貼1500元的訴訟請求予以支持。據(jù)此，法院作出前述判決。判決后，雙方均未上訴。