全椒縣醫(yī)保局：創(chuàng)新慢性病監(jiān)管模式，提升醫(yī)保精細化監(jiān)管水平

市場星報、安徽財經(jīng)網(wǎng)(m.zgstyb.cn)、掌中安徽訊(朱維宏) 近年來，隨著人口老齡化步伐加快，慢性病患者日趨增多，慢性病的醫(yī)�；�金支出不斷增多、監(jiān)管難度不斷增大。為管好參保群眾的“救命錢”，精準用好每一分醫(yī)�；�金，全椒縣醫(yī)保局積極推動醫(yī)保慢性病智能控費改革，發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)監(jiān)督智能、精準、高效的特點，以智能化助推慢性病監(jiān)管實效化，有效提升醫(yī)保基金監(jiān)管精細化水平。

■主動作為，搭建智能審核平臺

在赴外地充分調(diào)研的基礎上，由醫(yī)保部門牽頭，委托人保財險公司作為第三方，利用其人員和技術力量，搭建門診慢病用藥智能審核平臺，與縣內(nèi)醫(yī)療機構簽訂監(jiān)管服務協(xié)議。依據(jù)《安徽省基本醫(yī)療保險慢特病門診用藥目錄(試行)》(皖醫(yī)保秘〔2021〕37號)，設置不同病種用藥范圍、用藥劑量，對超病種用藥范圍、超劑量用藥行為在醫(yī)院端對接診醫(yī)師提醒，在醫(yī)生診療環(huán)節(jié)進行攔截，實現(xiàn)事前提醒、事中攔截、事后處理的智能審核監(jiān)管模式，進一步引導醫(yī)保醫(yī)師合規(guī)行醫(yī)，患者合理用藥。

全椒縣門診慢性病智能監(jiān)控平臺于2022年下半年啟動，重點在居民慢性病監(jiān)管上試運行，今年以來將職工慢性病一并納入，實現(xiàn)慢性病智能監(jiān)管全覆蓋。

■不斷完善，提高審核監(jiān)管精準度

第三方負責安排專人與醫(yī)保中心人員對接，及時將慢性病患者數(shù)據(jù)庫進行動態(tài)更新，保證數(shù)據(jù)庫的準確性。實時開展大數(shù)據(jù)篩查，按月導出智能審核系統(tǒng)數(shù)據(jù)，對監(jiān)管情況及時分析反饋。

經(jīng)過一年多的運行，慢性病智能監(jiān)控平臺對慢性病診療過程中的違規(guī)行為起到了明顯監(jiān)管成效。2023年上半年，縣內(nèi)醫(yī)療機構共開具慢性病處方171493條，平臺攔截違規(guī)處方33318條，攔截率達19.43%;醫(yī)療總費用3957.88萬元，平臺攔截違規(guī)費用658.01萬元，攔截率達16.63%。

■協(xié)同發(fā)展，推動醫(yī)患保三方共贏

一是醫(yī)�；�金更節(jié)約。慢病智能監(jiān)管平臺運行以來，有效實行了對慢性病患者就診購藥異常行為的提醒、攔截，顯著減少了重復開藥、超劑量開藥等現(xiàn)象的發(fā)生，節(jié)約了醫(yī)�；�金。2023年1-7月份與去年同期相比，全縣參保群眾醫(yī)療總費用增長17.43萬元，醫(yī)保基金統(tǒng)籌支付減少139.22萬元，報銷人次增長5083人次，次均費用減少34.19元。二是醫(yī)療行為更規(guī)范。慢病智能監(jiān)管平臺的應用，有效避開了“人情面子關”，大大規(guī)范了醫(yī)療行為，提高了醫(yī)務人員自我約束能力，提升了醫(yī)療機構的管理水平，也充分調(diào)動醫(yī)療機構管好、用好醫(yī)�；�金的積極性和主動性。三是群眾用藥更安全。該系統(tǒng)實時監(jiān)控患者的個體化用藥情況，藥師通過藥物重整，減少了不合理用藥情況，有利于保障患者的用藥規(guī)范安全。

下一步，全椒縣醫(yī)保局將根據(jù)慢病智能監(jiān)管平臺的運用情況，不斷完善和提升，增強信息化助力監(jiān)督的能力，進一步發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)在基金監(jiān)管中的作用。